Exames Laboratoriais e fake news

Foto por Rodolfo Clix em Pexels.com

O que os exames laboratoriais e fake news têm em comum? Os dois precisam de interpretação correta porque a primeira informação não é necessariamente verdadeira….

Nunca vi (não quer dizer que não exista) nenhum cientista ou médico publicar orientações para o público sobre a interpretação dos exames laboratoriais para COVID-19. Muita gente por aí anda fazendo exames por conta própria, sem saber como interpretar o resultado, causando mais desinformação e pior, contaminando pessoas sem saber.

Nenhum exame disponível hoje no mundo é perfeito. Isto é, nenhum exame é capaz de detectar todos os casos positivos e todos os casos negativos, sem erro. Profissionais de saúde já sabem que mesmo os melhores exames podem emitir resultados falsos, positivos ou negativos.

A qualidade de um exame para o diagnóstico de uma doença depende, portanto, da sua capacidade de identificar corretamente os casos positivos (sensibilidade) e os casos negativos (especificidade).

Mas o que muita gente não sabe, ou se sabe, esquece, é que para interpretar corretamente o resultado de qualquer exame, o diagnóstico final depende também da probabilidade de o indivíduo ter aquela doença antes de se pedir o exame.

Oi????

Um exemplo bem atual: o melhor exame para se detectar, logo nos primeiros dias de sintomas ou de um contato sem proteção com alguém contaminado, o SARS-Cov-2 (o agente causador da COVID-19) é a rRT-qPCR[i]. Estudos já mostraram que esse exame tem sensibilidade (capacidade de identificar os casos positivos) que varia de 84,0 a 92,7% e especificidade (capacidade de detectar casos negativos) de 98,0 a 99,4%.[ii]

Vamos dizer que a gente tem um exame com 90% de sensibilidade e 99% de especificidade. Os incautos logo vão pensar “bom, então a chance de ter a doença é 90% se o teste for positivo, e de 99% de não ter a doença se o teste for negativo”.

Não, não!

Como eu falei lá em cima, a interpretação do resultado depende da probabilidade prévia do indivíduo ter ou não a doença.

Eu sei, eu sei. Que coisa mais complicada!

Um jeito fácil de entender é com uma figura, mas antes, vamos fazer umas continhas simples. Digamos que no momento do exame, a incidência[iii] da doença naquela semana é de 1% na região: então, de cada mil pessoas, 10 estão com COVID-19 e as outras 990 não.

Mas a gente sabe que a nossa rRT-qPCR tem uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 99%. Logo, das 10 pessoas que têm a doença, um teste em 10 (10%) vai ser falsamente negativo, e das 990 pessoas que não têm a doença, 10/1000 (1%) vão testar falsamente positivo.

Juntando as duas informações (incidência na população e sensibilidade e especificidade do teste), temos o gráfico abaixo.

Resumo:

Tudo bem até aí?

Essas 10 em cada 1000 pessoas com os testes falsamente positivos vão provavelmente ter que ficar de quarentena mais restrita, mas isso não é uma desgraça tão grande…

Se a gente somar todos os resultados positivos, vai perceber que 9 são resultados verdadeiros e 10 são falsos positivos. Então se um indivíduo qualquer aparecer com um exame positivo para COVID-19, a chance de o exame estar correto é 9 (verdadeiros positivos) em 19 (total dos exames positivos), ou mais ou menos 47%. Caramba!!!! Então esse teste não serve pra nada?

Não é bem assim…

Podemos aumentar a chance prévia do indivíduo que vai colher o exame! Por exemplo, se a gente fizer o exame só em pessoas que têm uma chance alta de ter a doença, com quadros clínicos típico da doença e/ou com contatos prévios com alguém sabidamente contaminado, vamos aumentar em muito o valor preditivo do exame! Se estimarmos que a chance de um indivíduo com o quadro clínico sugestivo de COVID-19 é de 50% (estou chutando), os números já são bem diferentes: 500 em cada 1000 pessoas que fazem o teste têm mesmo a doença; 450 vão ter o teste positivo e 50 vão ter os testes falsamente negativos. Das 500 pessoas que não têm a doença, 495 terão o teste negativo e 5 receberão um teste falsamente positivo. Ou seja, teremos 455 testes positivos no total, dos quais 450, ou quase 93%, são verdadeiros positivos.

Resumindo:

Ufa, bem melhor!!!! O valor preditivo positivo do exame foi para quase 99%!

Mas o problema mesmo é aquele unzinho (ou mais, dependendo da probabilidade prévia) com exame falso negativo. Os apressadinhos mais uma vez vão dizer “Mas qual o problema? São muito poucos!”.

Bom, esses moços ou moças vão sair por aí achando que não tem a doença (mas têm), e podem contaminar outras pessoas, porque, com certeza, não vão ficar em isolamento total como o recomendado para as pessoas que têm o vírus. “Ah”, nossos amigos sem paciência vão falar “mas cada pessoa contamina em média só 1,3 pessoas!” É, mas esta outra pessoa também pode contaminar 1,3 pessoas e assim por diante. Mas isso só se não estiverem tomando as precauções de isolamento recomendadas.

E a gente sabe que, no Brasil, todo mundo segue as recomendações direitinho, né?

Normalmente, os pacientes com quadro clínico muito sugestivo irão repetir o teste, a critério do clínico que está acompanhando o paciente.

Para evitar confusões e mal-entendidos que podem gerar prejuízos graves, todos os exames laboratoriais devem ser avaliados por um médico.

E que venham as vacinas!

[i] – Sigla em inglês de real-time Reverse Transcriptase – quantitative Polymerase Chain Reaction

[ii] – Hellou, M. M. et al. Nucleic-acid-amplification tests from respiratory samples for the diagnosis of coronavirus infections: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect (2020) doi:10.1016/j.cmi.2020.11.002.

[iii] – Número de casos novos em um certo período, normalmente um ano. Neste caso, por se tratar de uma doença com evolução rápida, estou falando de número de casos novos por semana epidemiológica.